ما هو التهاب المثانة النزفي وكيف يُعالج؟

التهاب المثانة النزفي (Hemorrhagic Cystitis) هو نوع من الالتهاب الخفيف إلى الشديد في البطانة الداخلية للمثانة يسبب ظهور الدم في البول بوضوح (البيلة الدموية العيانية).

قد يحدث هذا المرض بسبب بعض الأدوية وعلاجات السرطان والعوامل المعدية، وبسبب احتمال شدة النزف، فهو يحتاج إلى تقييم وتشخيص وعلاج إسعافي.

في هذه المقالة نوضح أعراض التهاب المثانة النزفي، ثم نراجع طرق تشخيصه وعلاجه.

أعراض التهاب المثانة النزفي

قد تكون أعراض هذا المرض خفيفة أو شديدة وخطيرة بحسب درجة تضرر المثانة وكمية النزف. وفي الحالتين يحتاج المريض إلى رعاية طبية.

• نزف بولي واضح (بيلة دموية عيانية): تغير لون البول مع احتمال وجود خثرات دموية؛

• أعراض ناتجة عن الالتهاب: حرقة، وكثرة التبول، والإلحاح البولي؛

• علامات انسداد الإحليل أو احتباس البول: الإحساس بعدم إفراغ المثانة بالكامل، وألم شديد؛

• أعراض مرتبطة بالنزف الشديد: الشعور بالدوخة، أو الضعف الشديد، أو الإغماء.

ما الفرق بين أعراض التهاب المثانة البسيط والتهاب المثانة النزفي؟

البيلة الدموية وشدتها هما أهم فرق بين أعراض التهاب المثانة البسيط والتهاب المثانة النزفي:

• التهاب المثانة البسيط قد يسبب وجود دم في البول، لكن غالبًا تكون كمية الدم قليلة جدًا بحيث لا تُرى إلا بالمجهر؛ وتسمى هذه الحالات «البيلة الدموية المجهرية».

• التهاب المثانة النزفي يترافق مع «البيلة الدموية العيانية»، أي إن لون البول يتغير بوضوح (وردي أو أحمر فاتح إلى بني داكن) وقد تظهر خثرات دموية أيضًا في البول.

ما أسباب التهاب المثانة النزفي؟

لهذا المرض أسباب متعددة تنقسم إلى مجموعتين: معدية وغير معدية. في معظم الحالات يكون المرض غير معدٍ ويحدث بسبب العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي؛ أما السبب المعدي فقد يكون فيروسًا أو بكتيريا أو فطرًا. وبحسب سبب الحالة، قد يظهر المرض بعد ٤٨ ساعة أو بعد عدة أسابيع أو حتى بعد عدة سنوات.

العلاج الكيميائي والأدوية المرتبطة به

يُعد الضرر الكيميائي الناتج عن بعض أدوية العلاج الكيميائي من أكثر أسباب التهاب المثانة النزفي شيوعًا. وبوجه خاص، تُعد أدوية مثل السيكلوفوسفاميد والإيفوسفاميد من الأسباب الرئيسية لهذه المضاعفة. وقد تسبب هذه الأدوية نزف المثانة بعد ٤٨ ساعة عبر المراحل الآتية:

1. تُفكك الأدوية في الكبد، وتتكوّن مادة سامة تُسمى الأكرولين.

2. ينتقل الأكرولين عبر الدم إلى الجهاز البولي ويصل في النهاية إلى المثانة؛ ونتيجة لذلك، تتعرض البطانة الداخلية للمثانة لهذه المادة السامة.

3. يتلف الأكرولين الحمض النووي DNA في الخلايا ويسبب موت الخلايا (النخر). وتكون نتيجة هذه العملية التهابًا وتقرحًا ونزفًا شديدًا في جدار المثانة.

العلاج الإشعاعي

يُعد العلاج الإشعاعي سببًا رئيسيًا آخر لالتهاب المثانة النزفي، ويسبب نزفًا مستمرًا من جدار المثانة عبر العملية الآتية:

1. الإصابة الأولية: تُتلف الأشعة البطانة الداخلية للأوعية الدموية في المثانة؛

2. انخفاض التروية الدموية: تسبب هذه الإصابة التهابًا مزمنًا، وانسدادًا تدريجيًا في الأوعية الدموية وفي النهاية إقفارًا (نقصًا في تدفق الدم)؛ ونتيجة لذلك، يصل إلى المثانة مقدار أقل من الأكسجين؛

3. تكوّن أوعية دموية غير طبيعية: للتعويض عن نقص التروية الدموية، تتكون أوعية جديدة في جدار المثانة تكون ذات بنية غير طبيعية وهشة.

4. النزف: هذه الأوعية الهشة تتمزق بسهولة وتتعرض المثانة لنزف مستمر.

في مقالة من المجلة الكندية لجراحة المسالك البولية (٢٠٢٢)، كتبها باحثون من قسم المسالك البولية في جامعة توماس جيفرسون، ورد ما يلي: «إذا كان سبب المرض هو العلاج الإشعاعي، فإن الأعراض غالبًا ما تظهر متأخرة وقد ذُكر أن توقيتها يبلغ في المتوسط ٣٥ شهرًا بعد العلاج».

العدوى الفيروسية والبكتيرية

من بين الأسباب المعدية لالتهاب المثانة النزفي، تُعد الفيروسات السبب الأكثر شيوعًا وأهمية، ولا سيما لدى المرضى ذوي الجهاز المناعي الضعيف مثل متلقي الزرع.

• فيروس BK، وهو السبب الرئيسي، يوجد كامنًا في أجسام كثير من الناس. وبعد تثبيط الجهاز المناعي ينشط هذا الفيروس ويتكاثر في الخلايا المبطنة للمثانة (الخلايا الظهارية البولية). وقد يسبب نشاطه مضاعفات مثل تلف نسيج المثانة والنزف.

• يمكن للبكتيريا والفطريات أيضًا أن تكون سببًا للمرض، لكن دورها أقل بكثير. فالنزف الناتج عن البكتيريا وحدوث التهاب مثانة نزفي فطري كلاهما نادران؛ ولا سيما التهاب المثانة النزفي الفطري، الذي يُشاهد عادة لدى مرضى نقص المناعة أو الأشخاص الذين لديهم قسطرة لفترة طويلة.

بعض العوامل المعدية الأخرى:

• الفيروس الغدي؛

• بكتيريا الإشريكية القولونية (E. coli)؛

• فطر المبيضات.

زرع نخاع العظم

«زرع نخاع العظم» بحد ذاته ليس سببًا مباشرًا لهذا المرض، لكن المريض الذي يتلقى خلايا مزروعة يتعرض لعوامل أخرى مسببة لـ«التهاب المثانة النزفي»:

• تنشيط الفيروسات الكامنة (مثل فيروس BK) بسبب الأدوية المثبطة للمناعة.

• العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي.

كيف يُشخَّص التهاب المثانة النزفي؟

لتشخيص التهاب المثانة النزفي بدقة، يجب على الأطباء استبعاد الأمراض المحتملة الأخرى وتحديد السبب الرئيسي للنزف. ويتم ذلك عبر عملية متعددة المراحل تشمل «التقييم الأولي للمريض، وفحوص الدم والبول، والتصوير، وتنظير المثانة».

التقييم الأولي

يسأل الطبيب أولًا عن التاريخ الطبي للمريض، وخصوصًا وجود علاج كيميائي أو علاج إشعاعي أو زرع خلايا جذعية سابق . كما يُجرى فحص بدني لتقييم الألم والحالة العامة.

في الحالات الحادة، يكون الهدف الرئيسي من هذا التقييم هو «استقرار الدورة الدموية لدى المريض»، لأن النزف الشديد قد يهدد حياة الشخص. ولهذا تُفحص الأمور الآتية:

• ضغط الدم؛

• معدل ضربات القلب؛

• فحص الهيموغلوبين والهيماتوكريت لتقدير كمية الدم المفقودة.

فحص الدم

في عملية تشخيص التهاب المثانة النزفي، لفحص الدم هدفان رئيسيان:

• تقييم شدة النزف: من خلال فحص «تعداد الدم الكامل» (CBC) يُفحص مؤشران مهمان: مستوى الهيموغلوبين (بروتين كريات الدم الحمراء) والهيماتوكريت (النسبة المئوية لكريات الدم الحمراء في الدم). يوضح هذا الفحص ما إذا كان المريض يحتاج إلى نقل دم بسبب فقر الدم الناتج عن النزف.

• استبعاد اضطرابات الدم والعوامل المحتملة الأخرى: من خلال تعداد الصفائح الدموية واختبارات التخثر مثل PT وPTT (فحوص سرعة التخثر)، يستطيع الطبيب معرفة ما إذا كانت عوامل مثل نقص الصفائح، أو الهيموفيليا، أو أدوية تمييع الدم قد سببت النزف.

أنواع فحوص البول

يُظهر تحليل البول شدة البيلة الدموية ويساعد على استبعاد احتمالات أخرى مثل نزف الكلى. كما تساعد نتائج سيتولوجيا البول على كشف أسباب محتملة أخرى مثل سرطان المثانة.

التصوير

باستخدام وسائل التصوير مثل الموجات فوق الصوتية وتصوير الجهاز البولي المقطعي (CT Urogram)، يبحث الطبيب عن أسباب أخرى محتملة للبيلة الدموية، مثل حصى الجهاز البولي أو النزف من الكلى والحالبين.

تنظير المثانة

يُعد تنظير المثانة أدق وأحسم طريقة لتشخيص التهاب المثانة النزفي ويتيح للطبيب رؤية داخل المثانة، وتقييم شدة الضرر، وعلاج النزف في الوقت نفسه عند الحاجة عبر كي الأوعية الدموية. تتضمن القائمة الآتية أهم ما يُفحص أثناء تنظير المثانة:

• التهاب واحمرار؛

• تورم المخاطية؛

• نسيج هش ينزف عند أدنى تماس؛

• نقاط نزف نشطة؛

• أوعية دموية غير طبيعية ومتوسعة؛

• وجود حصاة أو ورم في المثانة.

ما طرق تدبير التهاب المثانة النزفي وعلاجه؟

يتطلب التدبير الناجح لهذا المرض نهجًا متدرجًا . وتبدأ هذه العملية بأقل طرق العلاج توغلًا ثم تستمر بخيارات أكثر توغلًا عند الحاجة.

١. الإجراءات الأولية والداعمة

الهدف الأول هو «السيطرة على النزف وتثبيت حالة المريض»؛ لذلك تشمل هذه المرحلة من العلاج الإجراءات الآتية:

• الرعاية الداعمة: الخطوة الأولى هي تثبيت الدورة الدموية لدى المريض. ويشمل ذلك «إعطاء السوائل الوريدية، ونقل الدم، وتصحيح أي اضطراب في التخثر».

• تفريغ المثانة وإخراج الخثرات: لعلاج احتباس البول أو الوقاية منه، تُفرغ مثانة المريض باستخدام نوع من القساطر.

• الغسل المستمر للمثانة: بعد التفريغ، تُغسل المثانة باستمرار بواسطة قسطرة ثلاثية المسارات حتى لا تتكون خثرات جديدة.

٢. التدخلات الجراحية

إذا لم تنجح الإجراءات الأولية واستمر النزف، يقوم الطبيب من خلال تنظير المثانة وتحت التخدير بإجراءين مهمين:

• إزالة الخثرات الدموية المتبقية؛

• كي الأوعية الدموية مصدر النزف.

٣. غسل داخل المثانة بمحلول دوائي

إذا لم ينجح تنظير المثانة وكي الأوعية أيضًا، تُحقن في المرحلة التالية مواد كيميائية معينة مباشرة داخل المثانة للسيطرة على النزف كيميائيًا.

• الشب (Alum) يؤدي إلى ترسب مركبات بروتينية مختلفة في موضع النزف. وتشكل هذه الترسبات البروتينية طبقة واقية توقف النزف.

• نترات الفضة لها تأثير مشابه للشب.

• الفورمالين يُعد خيارًا أخيرًا من أجل إيقاف النزف الشديد جدًا والمقاوم للعلاج بسبب آثاره الكاوية والشديدة. وقد يسبب هذا الدواء مضاعفات خطيرة مثل انخفاض دائم في سعة المثانة.

٤. طرق ترميمية ومكملة

العلاج بالأكسجين عالي الضغط طريقة غير باضعة وترميمية، ويكون تأثيرها الأكبر في الحالات الناتجة عن العلاج الإشعاعي. هذه الطريقة غير فعالة في السيطرة على النزف الحاد، وتُستخدم في النزف المزمن بهدف «الترميم التدريجي لنسيج المثانة».

٥. خيارات الحالات المقاومة للعلاج

في التهاب المثانة النزفي الحاد، عندما لا يستجيب النزف للعلاجات الأخرى، ينتقل الأطباء إلى خيارات أكثر توغلًا.

الانصمام الوعائي

الانصمام الوعائي إجراء تداخلي من أجل قطع التروية الدموية إلى المثانة بشكل موجه ويُستخدم للنزف الشديد والموضعي من أوعية المثانة.

لعلاج هذا النزف، يُدخل اختصاصي الأشعة التداخلية أنبوبًا رفيعًا (قسطرة) في أحد الشرايين ويوصله إلى نقطة النزف؛ ثم يحقن مواد صمية (مواد سادة) لإغلاق الشريان المتضرر ووقف النزف.

فغر الكلية

هذا إجراء مؤقت لحماية الكليتين ويُستخدم لتخفيف الضغط والوقاية من أذية الكلى. عندما تكون المثانة ممتلئة بالخثرات وحالة المريض غير مستقرة، يُدخل الطبيب أنابيب مباشرة عبر الجلد إلى الكليتين لتصريف البول. وتستمر هذه الحالة إلى أن تستجيب العلاجات وتصبح حالة المريض أكثر استقرارًا.

استئصال المثانة

هذه الجراحة هي الخيار الأخير لوقف النزف غير القابل للسيطرة. في هذه الجراحة تُزال المثانة بالكامل للتخلص من المصدر الرئيسي للنزف.

هل توجد طريقة للوقاية من التهاب المثانة النزفي؟

تعتمد الوقاية من التهاب المثانة النزفي على سببه الأساسي. في الوقت الحالي، يمكن الوقاية جزئيًا فقط من المضاعفات الناتجة عن العلاج الكيميائي ولا توجد طريقة مؤكدة للوقاية من الأسباب الرئيسية الأخرى مثل العلاج الإشعاعي أو العدوى الفيروسية.

طرق الوقاية

بالنسبة للمرضى الذين سيحصلون على أدوية علاج كيميائي معينة مثل السيكلوفوسفاميد والإيفوسفاميد، تُستخدم طريقتان للوقاية في الوقت نفسه:

١٢: أمبولة ميسنا للوقاية من التهاب المثانة النزفي

١. دواء ميسنا: يعمل هذا الدواء مثل ترياق للمادة السامة الأكرولين. ويُعطى وريديًا أو فمويًا قبل العلاج الكيميائي مباشرة أو بالتزامن معه، فيعطل الأكرولين الموجود في البول.

٢. الإماهة المكثفة: في هذه الطريقة، تُعطى للمريض كميات كبيرة من السوائل، غالبًا عبر المصل الوريدي، حتى ينخفض تركيز المواد السامة في المثانة كما تُطرح من الجسم بسرعة أكبر من خلال التبول المتكرر.

مدى الفعالية

لميسنا تأثير ملحوظ، لكن العلاج الكيميائي قد يظل قادرًا على إحداث التهاب المثانة النزفي. ووفقًا للمصدر الذي أشرنا إليه سابقًا، عندما يحصل المريض على العلاج الوقائي القياسي الحالي، يكون خطر الإصابة بالتهاب المثانة النزفي مع استخدام ميسنا عادةً أقل من ١٠٪.

متى يجب مراجعة الطبيب؟

قد يهدد التهاب المثانة النزفي حياة المريض في الحالات الشديدة؛ لذلك فإن أي دم مرئي في البول علامة جدية تستدعي مراجعة الطبيب.

ومن جهة أخرى، فإن أهم ما يجب ضبطه في هذا المرض هو «استقرار الدورة الدموية والعلامات الحيوية» و«التأكد من تصريف المثانة». لذلك تُعد الأعراض التي تشير إلى خلل في أحد هذين الأمرين علامات إنذار، مثل:

• عدم القدرة على التبول؛

• الدوخة؛

• شحوب الجلد؛

• الإغماء.

الأشخاص الذين لديهم تاريخ من العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي أو زرع نخاع العظم يجب أن يتابعوا أعراض هذا المرض بجدية أكبر وبسرعة أكبر.

الخلاصة

«التهاب المثانة النزفي» هو التهاب في الغشاء المخاطي لجدار المثانة ويسبب نزفًا من المثانة؛ بحيث يتغير لون البول بوضوح (بيلة دموية عيانية) وقد يصبح مهددًا للحياة. تحدث هذه المضاعفة غالبًا بعد العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي أو العدوى الفيروسية، وتتراوح طرق علاجها من إجراءات بسيطة إلى جراحات معقدة.

يلعب التشخيص في الوقت المناسب دورًا مهمًا في الوقاية من مضاعفات خطيرة مثل الفشل الكلوي أو تمزق المثانة ويمنح فريق العلاج فرصة لاستخدام أكثر الطرق فعالية وأقلها توغلًا للسيطرة على المرض. لذلك فإن معرفة الأعراض التحذيرية لهذا المرض مهمة جدًا.

الأسئلة الشائعة