الارتجاع المثاني الحالبي (VUR): رجوع البول من المثانة إلى الحالب

يعرف معظم الناس مرض الارتجاع الحمضي، حيث يرتفع حمض المعدة ويسبّب ألمًا أو إحساسًا بالحرقان في منطقة الصدر. لكن هذا ليس النوع الوحيد من الارتجاع الذي يحدث في الجسم، ويمكن أن تُصاب المثانة أيضًا بالارتجاع.

يحدث الارتجاع المثاني الحالبي عندما يتحرك البول إلى الأعلى بدلاً من الأسفل. وعندما يتدفق البول عائدًا إلى الكليتين، يُطلق عليه اسم الارتجاع المثاني الحالبي (VUR). وإذا سلك البول الطريق الخاطئ في وصوله إلى الكليتين، فقد يحمل البكتيريا من المثانة إلى الكليتين ويسبّب العدوى.

إذا تُركت عدوى الكلى دون علاج، فقد تؤدي إلى تلف الكلى وتندّبها، وفي النهاية إلى تلف طويل الأمد. يعاني
حوالي ١ من كل ١٠٠ مولود جديد من الارتجاع المثاني الحالبي (VUR). ويلعب التاريخ العائلي والعوامل الوراثية دورًا في ذلك.

كيف يعمل الجهاز البولي؟

يتكوّن الجهاز البولي من كليتين وحالبين ومثانة ومجرى البول.

• يقوم الحالبان بنقل البول من الكليتين إلى المثانة. ويتصل هذان الحالبان بالمثانة عن طريق صمام أحادي الاتجاه يسمح للبول بالتدفق في اتجاه واحد فقط، من الحالب إلى المثانة.

• تقوم المثانة بتخزين البول. وتمنع الصمامات أحادية الاتجاه البول من العودة إلى الحالبين.

قد يحدث الارتجاع في أحد الحالبين أو كليهما. ووفقًا لشدة الارتجاع، يُقسَّم إلى خمس درجات، والدرجة الخامسة هي الأشد خطورة. وفي حالة الارتجاع الشديد، قد يتضخّم الحالب والكلية ويلتويان؛
ويرتبط الارتجاع الأشد بزيادة خطر تلف الكلى في حال وجود عدوى. وغالبًا ما يكون الارتجاع المثاني الحالبي (VUR) بلا أعراض، أي إنه لا يسبّب عادةً ألمًا أو أعراضًا بولية.

أعراض الارتجاع المثاني الحالبي

يمكن ملاحظة أعراض الارتجاع المثاني الحالبي (عودة البول) حتى قبل ولادة الطفل؛ ولكنه يُشخَّص في الغالب عندما يعاني الطفل
من التهابات بولية متكررة. وقد يظل كثير من المرضى الذين يعانون من الارتجاع الخفيف بلا أعراض لسنوات. وهذا المرض نادر
عند الأطفال الأكبر سنًّا والبالغين، وهو أكثر شيوعًا عند الفتيات. والأعراض المحتملة للارتجاع المثاني الحالبي التي ينبغي أخذها في الاعتبار:

• ألم أو حرقان عند التبول

• الحاجة المتكررة إلى التبول، حتى لو كانت كمية البول قليلة

• حمّى غير مبرّرة

• ألم في البطن أو الخاصرة

• رائحة البول الكريهة

• التبول اللاإرادي الليلي عند الأطفال الأكبر سنًّا

ضرورة علاج الارتجاع المثاني الحالبي

يعتمد علاج الارتجاع المثاني الحالبي (VUR) على أعراض الطفل. والخبر السار أن معظم الأطفال سيتجاوزون هذه الحالة دون جراحة ولن يواجهوا أي مشكلات. ففي الحالات الخفيفة، تكفي المراقبة المنتظمة لحالة الطفل، وتُستخدم أحيانًا مضادات حيوية خفيفة للوقاية من التهابات المسالك البولية.

ولكن إذا أُصيب الأطفال بالتهابات كلوية متكررة وشديدة بسبب الارتجاع المثاني الحالبي، فإن هذا المرض يكون أشد خطورة، وفي مثل هذه
الحالات قد تكون هناك حاجة إلى عملية جراحية مضادة للارتجاع. ويمكن أن تساعد الجراحة في منع حدوث مزيد من الضرر للكلى وتحسين نوعية حياة الطفل.

يمكن أن يتحسّن الارتجاع المثاني الحالبي بمرور الوقت ومع نمو الطفل. ويمكن أن تساعد المتابعة الدقيقة والعلاج المناسب في منع حدوث مضاعفات خطيرة وتحسين حالة الطفل.

أسباب ارتجاع البول

عادةً ما يحدث ارتجاع البول، أو الارتجاع المثاني الحالبي (VUR)، بسبب عيب خلقي في صمام الحالب عند المثانة. ويؤدي هذا الخلل في تكوين الصمام ووظيفته إلى عدم كفاءته، فيعود البول إلى الأعلى بدلاً من الأسفل.

يعمل صمام الحالب عادةً كصمام أحادي الاتجاه، إذ يوجّه البول من الحالب إلى المثانة ويمنع عودته. وإذا حدث خلل في هذا الصمام، تضعف هذه الوظيفة ويمكن أن يعود البول إلى الكليتين.

والسبب الرئيسي لهذا العيب الخلقي غير معروف تمامًا؛ ولكن العوامل الوراثية يمكن أن تلعب دورًا في ذلك.

بمعنى آخر، إذا كان أحد والدي الطفل أو أشقائه يعاني من الارتجاع المثاني الحالبي، فمن المرجّح أن يصاب الطفل به. وبالإضافة إلى ذلك، قد يكون الأطفال الذكور الذين يولدون بعيوب خلقية أخرى أكثر عرضة للخطر. وفي بعض الحالات، يكون سبب ارتجاع البول عدم إفراغ المثانة بشكل كامل.

وهذا أقل شيوعًا ولكنه قد يؤدي إلى الارتجاع. فعندما لا تُفرَغ المثانة تمامًا، قد يؤدي البول المتبقي فيها إلى زيادة الضغط على الحالب، مما يؤدي إلى رجوع البول إلى الكليتين. وقد تكون هذه الحالة ناجمة عن اضطرابات عصبية، أو انسدادات في مجرى البول، أو اضطرابات وظيفية في المثانة. وهذه العوامل يمكن أن تؤدي إلى زيادة الضغط في المثانة والحالب وتسبّب عودة البول إلى الكليتين.

على الرغم من أن الارتجاع المثاني الحالبي يُكتشف غالبًا بعد تشخيص التهاب المسالك البولية وعلاجه لدى الطفل، إلا أنه تجدر الإشارة إلى أن الارتجاع المثاني الحالبي في حد ذاته لا يسبّب التهابًا بوليًا، كما أن التهاب المسالك البولية لا يؤدي إلى ارتجاع.

ومع ذلك، فإن وجود الارتجاع يمكن أن يزيد من خطر الإصابة بالتهابات المسالك البولية. فعندما يعود البول إلى الكليتين، قد تصل البكتيريا الموجودة في المثانة إلى الكليتين مع البول وتسبّب العدوى. ويمكن أن تؤدي التهابات الكلى المتكررة إلى تلف خطير ودائم في الكلى.

وأخيرًا، يتطلب التشخيص الدقيق لسبب ارتجاع البول إجراء فحوص واختبارات طبية دقيقة؛ ويمكن أن تساعد طرق التصوير مثل الموجات فوق الصوتية، وتصوير المثانة والإحليل أثناء التبول (VCUG)، والمسح النووي في تحديد العيوب البنيوية والوظيفية في المسالك البولية وتشخيصها.

وبناءً على نتائج هذه الاختبارات، يستطيع الطبيب تحديد أفضل طريقة علاجية للطفل.

تشخيص الارتجاع المثاني الحالبي

يتطلب تشخيص الارتجاع المثاني الحالبي وجود تاريخ مرضي وفحوص طبية متخصصة لتأكيد التشخيص.

ويمكن أن تساعد الإجابة عن الأسئلة التالية الأطباءَ في تشخيص الارتجاع المثاني الحالبي (VUR) وإدارته:

1. هل يتبول الطفل بانتظام؟

   • يمكن أن يشير التحقق من انتظام أوقات تبول الطفل إلى سلامة وظيفة المثانة.

2. هل يتمتع الطفل بالتحكم الطبيعي في التبول خلال النهار؟

   • يمكن أن يكون التحكم الطبيعي في التبول خلال النهار علامةً على سلامة وظيفة الجهاز البولي.

3. هل يفرغ الطفل مثانته بشكل كامل؟

   • من المهم جدًا إفراغ المثانة بشكل كامل، لأن بقاء البول في المثانة يمكن أن يؤدي إلى التهابات المسالك البولية وتفاقم الارتجاع.

4. هل الطفل مصاب بالإمساك؟

   • يمكن أن يؤدي الإمساك إلى زيادة الضغط على المثانة ويسبّب مشاكل في التبول، مما قد يؤدي إلى تفاقم الارتجاع.

الطرق الطبية المساعدة لتشخيص الارتجاع المثاني الحالبي

الموجات فوق الصوتية قبل الولادة

في بعض الأحيان يمكن رؤية أعراض الارتجاع المثاني الحالبي (VUR) قبل الولادة باستخدام الموجات فوق الصوتية. ويمكن لهذه الطريقة الكشف عن العلامات المبكرة لاضطرابات الجهاز البولي.

تصوير المثانة والإحليلأثناء التبول (VCUG)

عادةً ما يُشخَّص الارتجاع المثاني الحالبي من خلال اختبار تصوير خاص يسمى مخطط المثانة والإحليل أثناء التبول (VCUG). وهي طريقة لتصوير المثانة بالأشعة السينية وتتضمن الخطوات التالية:

• إدخال قسطرة في مجرى البول.

• إدخال مادة التباين عبر القسطرة إلى المثانة حتى تمتلئ.

• يُطلب من الطفل التبول.

• تصوير المثانة للتحقق مما إذا كانت مادة التباين قد عادت نحو إحدى الكليتين أو كلتيهما.

يستغرق هذا الاختبار حوالي ١٥ إلى ٢٠ دقيقة، ويساعد الأطباء على تحديد مدى الارتجاع ودرجته.

المسح النووي للمثانة

هناك طريقة أخرى للكشف عن الارتجاع المثاني الحالبي، وهي استخدام كمية صغيرة من المواد المشعة في السائل الذي يدخل المثانة عبر القسطرة. وباستخدام كاميرا خاصة، تُتتبَّع المادة المشعة ويظهر البول العائد في الصور. وتُعرف هذه الطريقة بالمسح النووي للمثانة، وهي دقيقة للغاية في تشخيص الارتجاع.

الموجات فوق الصوتية بالفقاعات

هناك طريقة أخرى، وهي استخدام سائل فقاعي في المثانة مع الموجات فوق الصوتية لتشخيص الارتجاع. وهذه الطريقة غير باضعة ويمكن أن توفر معلومات دقيقة عن وجود الارتجاع وشدته. وبما أن أحد مخاطر أي اختبار تشخيصي هو احتمال الإصابة بالعدوى بسبب استخدام القسطرة، فقد يصف طبيب المسالك البولية المضادات الحيوية قبل الاختبار وبعده. ويساعد هذا الإجراء على منع الالتهابات الناجمة عن دخول البكتيريا عبر الأنبوب.

اختبارات إضافية

إذا شُخِّص الارتجاع المثاني الحالبي، فقد تكون هناك حاجة إلى اختبارات تصوير إضافية للتحقق من وظائف الكلى وتقييم الضرر المحتمل. ويمكن أن تشمل هذه الاختبارات الموجات فوق الصوتية للكلى والمثانة للتحقق من حجم الكلى ونموها.

تساعد هذه الاختبارات الأطباء على تقييم مدى تلف الكلى وتحديد خطة العلاج المناسبة.

وأخيرًا، يمكن للتشخيص الدقيق وفي الوقت المناسب للارتجاع المثاني الحالبي أن يمنع حدوث مشكلات أكثر خطورة مثل تلف الكلى الدائم. ولذلك فإن استخدام طرق التشخيص المناسبة والمتابعة المنتظمة لحالة المريض له أهمية كبيرة.

تصنيف الارتجاع المثاني الحالبي

يلعب تصنيف الارتجاع المثاني الحالبي دورًا مهمًا في تشخيص هذا المرض وإدارته؛ إذ يساعد هذا النظام الأطباء على اختيار طرق العلاج المناسبة لمنع تلف الكلى وتحسين نوعية حياة المريض من خلال تقييم شدة الارتجاع. ويمكن أن تقلل المتابعة المنتظمة والعلاج في الوقت المناسب من مخاطر الارتجاع المثاني الحالبي وتمنع حدوث مشكلات أكثر خطورة.

يُقسَّم الارتجاع المثاني الحالبي (VUR) عادةً إلى خمس درجات مختلفة باستخدام نظام التصنيف الدولي. ويساعد هذا النظام الأطباء على تحديد مدى خطورة الارتجاع والحاجة إلى العلاج.

الدرجةالأولى:

• يعود البول إلى الحالب فقط ولا يصل إلى الكلية.

وهذه الدرجة من الارتجاع هي الأخف ونادرًا ما تسبّب تلفًا في الكلى.

الدرجةالثانية:

• تصل عودة البول إلى الكلية أيضًا، لكنها لا تسبّب تورّمها.

في هذه الدرجة يصل البول إلى جهاز تجميع البول في الكلية، لكن بنية الكلية لا تزال طبيعية ولا يُلاحَظ أي موه كلوي.

الدرجةالثالثة:

• يسبّب ارتجاع البول إلى الكلية تورّمًا وموهًا كلويًا خفيفًا.

تشير هذه الدرجة إلى تورّم جزئي للكلية يحدث بسبب زيادة ضغط البول. وقد تكون أنابيب تجميع البول في الكلية متوسعة قليلاً.

الدرجةالرابعة:

• يوجد توسّع أو موه كلوي متوسط في الكلية.

في هذه المرحلة، يزداد تورّم الكلية ويتوسع الحالب أيضًا. وتحمل هذه الدرجة من الارتجاع خطرًا أكبر لتلف الكلى.

الدرجةالخامسة:

• يؤدي الارتجاع إلى موه كلوي شديد والتواء واضح للحالب.

وهذه الدرجة هي أشد أنواع الارتجاع، إذ تسبّب تورّمًا شديدًا في الكلية والتواء الحالب، وتتأثر البنى الداخلية للكلية بشدة، ويمكن أن تؤدي هذه الحالة إلى تلف خطير ودائم في الكلى.

عادةً ما يُجرى تصنيف الارتجاع المثاني الحالبي من خلال تصوير المثانة والإحليل الإفراغي (VCUG) أو طرق التصوير الأخرى مثل الموجات فوق الصوتية والمسح النووي. ويساعد هذا التصنيف الأطباء على اختيار أفضل طريقة للعلاج.

العوامل المؤثرة فيتصنيف الارتجاع:

• عمر المريض: الارتجاع أكثر شيوعًاعند الرضع والأطفال الصغار، وقديتغير مع نمو الطفل.

• شدة الأعراض: بعض الأطفال الذين يعانون من درجات منخفضة من الارتجاع قد لاتظهر عليهم أي أعراض، بينما تُلاحظ أعراض أكثر في الدرجات الأعلى.

• تاريخ التهابات المسالك البولية: الأطفال الذين يعانون من التهابات المسالكالبولية المتكررة قد تكون لديهم درجات أعلى من الارتجاع.

أهميةالعلاج:

• عادةً ما تتم إدارة الدرجات المنخفضة (الأولى والثانية) من خلال المتابعة المنتظمة وفي بعضالأحيان باستخدام المضادات الحيوية الوقائية.

• قد تتطلب الدرجاتالمتوسطة (الثالثة والرابعة)متابعةً أكثر دقّةوتدخلات دوائية أوحتى جراحية.

• الدرجة الخامسة غالبًا ما تتطلبعملية جراحية لتصحيح عيب صمام الحالبومنع المزيد من الضرر للكلى.

قد تشمل خيارات العلاج المضادات الحيوية لمنع العدوى، والمتابعة المنتظمة، وإذا لزم الأمر، إجراء عملية جراحية لتصحيح عيب صمام الحالب.

علاج الارتجاع البولي

العلاج غير الجراحي

غالبًا ما يزول الارتجاع الخفيف بمرور الوقت ومع التحسن الطبيعي لوظيفة الصمام الموجود بين المثانة والحالب. ومع التقدم في السن، يصبح هذا الصمام أكثر كفاءة، ونتيجة لذلك تزداد احتمالية زوال الارتجاع. والارتجاع الأقل شدة لديه فرصة أفضل للتحسن من تلقاء نفسه، ومتوسط العمر الذي يحدث فيه ذلك هو من ٥ إلى ٦ سنوات.

الهدف من العلاج الطبي أو غير الجراحي هو الوقاية من التهابات المسالك البولية وتلف الكلى أثناء نمو الطفل.

متلازمة الإفراغ المثاني غير الفعّال وارتجاع المثانة إلى الحالب

قد يصاب بعض الأطفال المصابين بالجزر المثاني الحالبي بهذه المشكلة بسبب إصابتهم بـ«متلازمة الإفراغ المختل» أو «خلل في إفراغ البول». وتحدث هذه الحالة عندما نادرًا ما يذهب الطفل إلى الحمام أو لا يُفرغ بوله تمامًا. ويمكن أن يكون ذلك بسبب عادات التبول غير الصحيحة أو مشكلات عصبية عضلية.

المخاطر المرتبطةبمتلازمة ضعفالمثانة:

• التهابات الكلى: الأطفال الذين يعانون من متلازمة الإفراغ المثاني غير الفعّاليكونون أكثر عرضة للإصابة بالتهابات الكلى إذا كانوا يعانون منالارتجاع. يمكن أن تسبب هذه الالتهابات أضرارًا جسيمة للكلى.

• الضغط على المثانة والحالب: يمكن أنيؤدي الإفراغ غير الكامل للمثانة إلى زيادةالضغط على المثانة والحالب وتفاقم الارتجاع.

إدارة وعلاج متلازمة الإفراغ المثاني المختل والارتجاع المثاني الحالبي

التدريب وتعديلالسلوك:

• تعليم الطفل: تعليم الأطفال الذهابإلى الحمام بانتظام وإفراغ المثانة بشكلكامل يمكن أن يكون مفيدًا.

• عادات النظافة الجيدة: يمكن أن يساعد تعليم عادات النظافةالجيدة، مثل شرب كمية كافية من الماء واستخدام المرحاضبانتظام، في تقليل خطر الارتجاع والتهابات المسالك البولية.

استخدامالدواء:

• المضادات الحيوية: في الحالات التي يصابفيها الطفل بالتهابات بولية متكررة، يمكن أنيكون استخدام المضادات الحيوية الوقائية فعالاً.

• أدوية التحكم في المثانة: في بعضالحالات، يمكن أن تكون الأدوية التي تساعدفي التحكم في وظيفة المثانة مفيدة.

المتابعة الطبيةالمنتظمة:

• الفحوصات المنتظمة: المتابعة المنتظمة معطبيب المسالك البولية ضرورية لتقييمتقدم العلاج وحالة الكلى.

• اختبارات التصوير: إذا لزم الأمر،تكون اختبارات التصوير مفيدة لتقييمشدة الارتجاع وتلف الكلى.

يتطلب تشخيص وعلاج هؤلاء المرضى فحصًا دقيقًا وإجابات على الأسئلة الرئيسية حول عادات الطفل البولية. والإدارة السليمة لهذهالمشكلة يمكن أن تمنع الالتهابات المتكررة والأضرار الجسيمة للكلى. ويمكن أن يساعد استخدام الأساليب التعليمية والأدوية والمتابعة الطبيةالمنتظمة في تحسين نوعية حياة الأطفال الذين يعانون من متلازمة الإفراغ المثاني غير الفعّال وارتجاع المثانة والحالب.

في العلاج غير الجراحي، يزور الطفل عيادة الطبيب بشكل دوري للفحص.

في هذه الفحوصات، يتم إجراء اختبارات البول والدم للتحقق من التهابات المسالك البولية ووظائف الكلى. كما يتم إجراء تصوير المثانة و/أو الكلى بالموجات فوق الصوتية وتصوير المثانة والإحليل أثناء التبويل (VCUG) للتحقق من حالة الارتجاع ونمو الكلى.

العلاج الجراحي

الهدف من الجراحة هو علاج الارتجاع والوقاية من مخاطره. وغالبًا ما تُجرى الجراحة تحت التخدير العام.

جراحة مفتوحة

في الجراحة المفتوحة، يُجري الجراح شقًا صغيرًا في أسفل البطن ويُصلح موضع اتصال صمام الحالب أحادي الاتجاه بالمثانة. ويمكن أيضًا إجراء هذه الجراحة باستخدام الجراحة الروبوتية أو بالمنظار. وتُجرى هذه الجراحة بعدة طرق لا يُستخدم فيها أي مواد صناعية، ولها في النهاية استجابة علاجية جيدة جدًا.

حقن المواد المضادة للارتجاع في المثانة

في الحقن بالمنظار للمواد المضادة للارتجاع، يُدخل الجراح أداةً تُسمى منظار المثانة عبر مجرى البول إلى المثانة لرؤية الجزء الداخلي منها. ثم تُحقن مادة في منطقة دخول الحالب إلى المثانة لتضييق فتحة الحالب ومنع عودة البول. ويتطلب هذا الإجراء تخديرًا عامًا، ويمكن في معظم الحالات إجراؤه في العيادة الخارجية دون الحاجة إلى شقّ أو حلاقة. ويعتمد معدل نجاح هذه الطريقة مقارنةً بالجراحة التقليدية على حالة فتحة الحالب لدى المريض. وإذا دعت الحاجة إلى عملية جراحية، فسيناقش طبيب المسالك البولية الخيارات المختلفة مع العائلة، إضافةً إلى مضاعفات وفوائد كل منها.

بعد الجراحة

بعد الجراحة، يُدخل المريض إلى المستشفى عمومًا لمدة ليلة أو ليلتين. وخلال هذه المدة، غالبًا ما تُستخدم القسطرة لتفريغ المثانة.

بعد بضعة أشهر من الجراحة، يتم إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية و/أو تصوير المثانة والإحليل أثناء التبويل (VCUG) لضمان نجاح الإجراء. وبمجرد تصحيح الارتجاع، فمن المرجح ألا تعود المشكلة مرة أخرى.

بعد علاج الارتجاع المثاني الحالبي، يجب أن يشعر الطفل بالتحسن.

• قد يصف طبيب المسالك البولية فحوصات دورية للتأكد من أن عملية الشفاء تسير بشكل جيد ومن عدم وجود أي مشاكل.

• من المهم الوقاية من عدوى المسالك البولية في المستقبل أو علاجها بسرعة للحفاظ على صحة جيدة. والعلاج الفوري للعدوى يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بقرحة الكلى.

• قد يوصي بعض أطباء المسالك البولية بختان الأطفال الذكور للوقاية من العدوى.

• في فترة الرعاية بعد الجراحة، يقترح بعض الأطباء استخدام جرعة منخفضة من المضادات الحيوية على المدى الطويل للوقاية من التهابات المسالك البولية. وتعتمد هذه التوصية عادةً على تاريخ الطفل من الالتهابات وصحة المثانة.

• هناك خيار آخر وهو استخدام المضادات الحيوية بجرعة عالية عند حدوث العدوى. وتشير بعض الدراسات إلى أن المضادات الحيوية قد تؤدي إلى زيادة خطر حدوث مشاكل صحية في مرحلة البلوغ. كما أن المضادات الحيوية يمكن أن تتسبب في فقدان الجسم للبكتيريا المفيدة الضرورية للصحة الجيدة.

يجب على الوالدين استشارة الطبيب لاختيار أفضل خيار للوقاية.

الأسئلة المتداولة